以案释法:买保险究竟“保不保险”？

案情回顾，2018 年，李大爷的女儿为他在某保险公司购置了一份“百万医疗”保险，其保障项目涵盖恶性肿瘤 - 重度医疗费用补偿、一般医疗费用补偿以及质子重离子医疗费用补偿。据女儿所述，这份保险是生病有发票就能报销。

2022 年 7 月，李大爷于绵阳某三级甲等医院被诊断为肺恶性肿瘤，住院治疗一段时间后，又遵照医嘱进行门诊。门诊时中医开具病情证明与处方，建议口服某靶向药物，然而由于该药品属于谈判药品，医院药房并无此药，李大爷凭借医生开具的处方，到国家谈判药品定点药房自行购买。在 2022 年 10 月至 2023 年 7 月期间，李大爷每月依照医嘱在药房购买靶向药物，总计花费 53248 元。

其后，李大爷向该保险公司申请理赔，该保险公司却称“院外购药”的费用处于保险合同约定的免责范围，不予理赔。

李大爷和女儿感到不服，买保险时说的是“有票就报”，如今却变成“免责不赔”。之后，李大爷将该保险公司一纸诉状告至绵阳市涪城区人民法院，要求对“院外购药”的费用 53248 元进行理赔。

法院审理认为，李大爷与某保险公司的保险合同关系成立，双方应依约全面履行各自义务。双方争议焦点在于：合同中约定的“在非本保险合同约定医院或医疗机构药房购买药品发生的费用，保险公司不承担保险责任”这一免责条款是否成立。

法院认为保险公司的抗辩不成立，主要理由如下：其一，从法理层面来讲，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险公司虽对免责条款进行加粗提示，但未提供证据证明对免责条款的概念、内容及后果以书面或口头形式向李大爷作出完整解释，故而该免责条款无效。

其二，从情理角度而言，李大爷身为病患，在治疗过程中只能遵循医嘱，既无理由也无能力自主选择用药；李大爷购药的药店系国家谈判药品定点药房，其购药价格也符合市场行情。所以李大爷的购药开支合情合理。

最终，法院判决保险公司赔付李大爷“院外购药”费用 53248 元。

宣判后，法官从法理情理方面向保险公司释法明理，同时援引全国类案处理情况进一步说服保险公司，保险公司也意识到自身问题，表示对判决结果无异议，会尽快给李大爷理赔。两天后，法官接到李大爷电话，称保险公司已理赔，电话那头的李大爷喜悦之情难以言表。

法官说法：作为保险人，保险公司是专业金融机构，除有盈利目的外，还应承担保障民生的社会责任，相较于普通社会大众，其具有更专业的保险知识，所签署的也是保险公司提供的格式合同。格式合同篇幅较长，投保人通常依靠保险推销人员的解释来了解合同，保险公司不能为推销保险而隐瞒糊弄投保人。对于合同中涉及投保人实际利益的免责条款，除在视觉上加粗提示外，还应对免责条款的概念、内容及后果以书面或口头形式向投保人作出完整解释，否则免责条款无效。

作为投保人，购买保险时要充分了解合同内容，对涉及自身利益的保险范围、免责条款要格外重视，不能仅听他人一面之词。买保险是为给自己一份保障，自身合法权益还需自己维护主张。