大数据赋能法律监督 守护医保基金“钱袋子”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。然而有一些不法分子却将他们的贪欲之手伸向了这个具有温度的保障体系。他们利用各种手段，欺诈医保系统，骗取医保基金，给国家和社会造成巨大损失。检察官在办案中，通过汇总筛选案件信息建立数字模型，开展数据比对碰撞，让共性关联的数据“说话”，提升法律监督水平和办案质效。

医保诈骗 花样多

你可能听说过这样一些案例：有人使用他人的医保卡去就医、购药，然后将药品转卖或私自使用；伪造或购买假病历、假票据，进行虚假报销；重复享受医保待遇，或者隐瞒第三方责任；串通医院、药店、中介等机构，进行过度治疗、大处方、假住院等行为。这些行为隐蔽性强，加上相关部门之间的数据壁垒，导致医保诈骗频发。

数据碰撞 显罪迹

今年，丹巴县人民检察院墨尔多刑事检察办案团队检察官，坚持完善行刑衔接机制，积极推动与医保部门、人社部门、公安机关等相关部门探索建立信息交互机制，分别从县医保局、县公安局、县人民法院、县域内医院等单位调取医保外伤报销数据、故意伤害案件数据、寻衅滋事案件数据、交通事故案件数据、伤害案件民事调解判决数据、县医院120外伤急救等数据。依托大数据，构建数据模型，通过对以上数据分析比对以及开展人工核查，最终发现涉嫌隐瞒第三方责任人报销医保的诈骗犯罪线索1条，并移送相关部门处理。

严厉打击 显成效

该线索经县医保局核查属实后，移送公安机关处理。公安机关侦查终结后移送丹巴县人民检察院审查起诉。经审查发现：犯罪嫌疑人确系将存在第三方责任人的工伤，且第三方责任人已进行赔付，而犯罪嫌疑人将相关医疗票据提供给医保局时明确承诺无第三方责任人并进行医保报销。犯罪嫌疑人自愿认罪认罚后，丹巴县人民检察院以诈骗罪将该嫌疑人起诉至人民法院。

当庭宣判 效果好

2023年12月4日，县人民法院依法审理该案，庭审中被告人当庭表示认罪悔罪，对检察机关指控的犯罪事实、罪名、出具的认罪认罚具结书和量刑建议均无异议。人民法院当庭判决被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月缓刑二年，并处罚金人民币2000元。被告人表示服判，且不上诉。

下一步，丹巴县人民检察院将紧紧抓住数字化改革的有利时机，将大数据法律监督模型作为重要突破口深入推进，不断以数字检察、政法智能化来助力检察工作现代化，通过数字检察赋能检察工作高质量发展和服务丹巴经济社会高质量发展。

检察官说法

医保不能报销的主要情形：

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。