喜报！内江市“三个一”整合型重大慢性病防治服务体系建设试点获评四川省2024年卫生健康重大改革揭榜攻关创新项目二等奖

一是横向整合公共卫生与医疗服务。在基层公共卫生服务过程中融入慢性病筛查、风险评估、疾病诊疗等医疗服务，在临床诊疗活动中强化慢性病筛查和干预。

二是纵向整合市、县、乡三级医疗卫生资源。推进市、县级医疗机构专科资源下沉县、乡试点机构开展对口帮扶、巡回医疗，对慢性病患者施行风险分类，落实危重症上转、稳定者下转的双向转诊机制。

三是强化组织整合。从组织管理、制度建设、行动过程、管理评价等方面实现多主体服务协同。

四是探索专业和服务整合。强化多学科联合、多机构协同，为群众提供“健康促进＋预防保健＋诊断治疗+康复管理”个性化、综合型服务方案。

将实施“25433”重大慢性病防治创新试点作为项目实践创新核心，持续丰富医防协同、医防融合服务内涵。即以“两个清单”为准绳，强化医防两支队伍慢性病防治职能职责。首创“五心”重大慢性病防治市、县、乡、村四级协同服务网络，在四川省首个建成“4+N”重大慢性病专病防治中心全覆盖。建设全专结合、防治结合“四师”共管联合指导和服务体系。试点开展“三高”（高血压、高血脂、高血糖）共管，推进“三张处方”，将运动、营养指导纳入临床路径进行管理。

通过建立机构医防融合管理机制、数字化决策机制等，推动试点机构转变观念，调整管理组织架构和业务流程，开展数据驱动下的主动化人群健康干预、数据决策，进一步激发医疗机构参与公共卫生服务的积极性。

通过“三个一”整合型重大慢性病防治服务体系建设试点工作，内江市产出了系列改革创新成果。

• 一是组建全专结合、防治结合专家服务团队28支，推动了区域内重大慢性病防控队伍结构优化和整体水平跃升。

• 二是由市疾控中心牵头，会同市第一人民医院、市第二人民医院相关领域专家编写《内江市整合型重大慢性病防治服务体系建设指南》，明晰了区域内防治服务体系各级试点机构的慢性病防治服务路径和流程。

• 三是在全省率先建成市级“4+N”专病防治中心，市、县、乡、村四级“五大中心”协同服务网络，并出台了保障性政策文件4个。

• 四是以推进重大慢性病综合防治“四早”工程为主线，实施“25433”创新试点，建设重大慢性病预防、筛查、治疗、康复医防融合闭环管理路径，有效提升慢性病管理实效和人群健康水平指标。

• 五是参与研发并推广应用区域医疗慢性病健康管理一体化服务共享云平台及健康管理APP 1套，申请标准1项，开展应用示范10个。

• 六是形成了区域可持续发展的慢性病防治服务生态模式，相关改革创新成果先后在国家、省级学术会议进行交流发言，在省级及以上期刊、杂志、媒体发表刊载，同时，带动科学技术研究，4项科研获批省、市立项，产生积极社会影响。